帕金森病治疗更优选——深部经颅磁刺激(DTMS)
尧利书
学术前沿
2022-11-11

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既往研究表明，重复经颅磁刺激（rTMS）作用于辅助运动区（SMA）和前额叶皮质（PFC）可改善帕金森病（PD）患者的运动障碍。


rTMS常用标准的圆形或8形线圈，这些线圈作用于相对狭窄且表浅的脑区。与标准线圈相比，H线圈被设计用来刺激更大范围更深部的皮质，考虑到PD广泛的皮质功能障碍，利用H线圈实现的深部经颅磁刺激（DTMS）可能是治疗帕金森病的一个更优选。


2021年，国外研究团队使用H线圈，对帕金森病患者进行了一项随机、双盲、安慰剂对照研究，来评价高频rTMS联合H线圈实现DTMS治疗PD的安全性和有效性，研究成果发表在《Frontiers in Neurology》上。


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招募了60例特发性PD患者，选择了两个皮质区域，初级运动皮质（M1区）和前额叶（PFC）作为靶点，按1：1：1被随机分配到3组：


第一组：两个靶点的真rTMS（M1-PFC组）；

第二组：真rTMS仅刺激M1区+伪rTMS刺激PFC（M1组）；

第三组：对两个靶区进行伪刺激（sham组）。


该方案的总持续时间为8周，每周接受3次rTMS（共12次）。


rTMS：双侧使用H线圈进行高频rTMS治疗，以实现高频深部经颅磁刺激。对于M1刺激，rTMS强度设置为RMT的90%；而对于PFC刺激，刺激强度提高到100%RMT，在10Hz下对每个靶点进行840次刺激（即840个脉冲）。


每次治疗结束后，对参与者进行rTMS相关不良事件的访谈。


主要采用统一帕金森病评定量表（MDS-UPDRS）来评定，以治疗结束时与基线相比的百分比变化进行评估。在基线（T0）和最后一次rTMS（T2）后进行运动评价。


在第11次（T1）后进行常规多巴胺能治疗下的ON状态评估，在ON药物状态（T3）治疗结束4周后进行随访。根据帕金森病较差侧侧化（WS）和较好侧侧化（BS）进一步分析MDS-UPDRS运动评分。


附加时间测试包括：手叩击键盘（HT）、脚叩即20分钟内每条腿快速上下移动（FT）、患者在10米长的走廊中行走4次的行走时间（WT）、九孔栓试验（NHPT）。


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采用SPSS 17.0软件进行统计分析。文中所有数据按照分布的正态性，均以平均值±标准差（SD）或中位数和四分位差（IQR）表示；p<0.05差异被认为有统计学意义。


基线（T0）和最后一次rTMS（T2）之间的绝对变化和百分比变化分别为评估运动改善的主要和次要变量。为了观察真rTMS与伪刺激组的差异，将M1-PFC和M1组的数据合并为真实组（real）进行分析。



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1、UPDRS


T2时真实组改善程度明显高于Sham组（27±16 vs 15±17，t=2.88，p= 0.007。


进一步分析发现，M1-PFC组和Sham组之间的变异百分比有显著差异（t=2.70，p=0.009）， M1组与Sham组比较（t=2.07，P=0.045）两种情况都具有较大的效应量（Cohen’s D分别为0.88和0.67）。M1-PFC与M1组间无显著差异。


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统一帕金森病评定量表（UPDRS）第三部分T2时与基础评分相比百分比的变化。将M1-PFC和M1合并得到组群真实组。

t检验，*p＜ 0.05；** p＜0.01，正值表示改善。


2、单侧性的分数


在WS和BS中，真实组与Sham组均观察到显著的绝对改善和百分比改善，双方之间的百分比变化相似。与Sham组的3.3±3.4分（19±21%）相比，真实组WS提高了5.0±2.9分（29±16%）。


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UPDRS III侧化评分在基线和T2时向较差侧（WS）和较好侧（BS）和绝对（T0-T2）和百分比（T0-T2%）变化。除非另有说明，数据均以平均值（SD）表示。

p值为real组和sham组比较。


3、震颤评分


Sham组无明显变化，真实组的平均得分从T0时的8.5提高到T2时的6.3（23%），真实组与Sham组差异有统计学意义（Z−2.29；p = 0.022）。


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统一帕金森病分级量表（UPDRS）第三部分T2期震颤亚评分与基线相比百分比的变化。将M1-PFC和M1合并得到真实组。

t检验，*p < 0.05。正值表示改善。


4、时间测试


两侧FT分数有改善。真实组WS的平均抽击次数从27.8增加到35.8，与Sham组在百分比上均达到了统计学上的显著差异（t=2.27；p = 0.024）和绝对（Z−2.13；P = 0.031）。


与伪刺激相比，BS的抽击次数差异不具有统计学意义。关于NHPT，在T2时WS完成任务的平均时间比Real组低4.0 s（改善11%），而伪刺激组仅改善0.5 s（改善3%）。真实组与sham组之间的绝对值差异有统计学意义（t= 2.10，P=0.041）。


5、安全性


未发生严重不良事件。真实组共有7例患者在rTMS结束时报告了轻微的副作用，包括面部抽动，由参与研究的医生判断为同侧周围面神经激活（2例），头痛（1例），头晕（1例），不自主运动（3例）。


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结果表明，rTMS应用于运动和前额叶皮质可改善帕金森病的运动症状，刺激后UPDRS第三部分（运动评分）改善27%，伪刺激后平均改善15%。


与之前的研究相比，通过UPDRS第三部分评估，发现运动症状的效果达到了更高的值。目前的结果支持了H线圈使用高频进行双侧rTMS治疗PD运动症状的安全性和有效性。


总之，深部磁刺激（DTMS）作为一种非侵入性神经调控治疗，可以进一步探讨rTMS治疗帕金森病的机制，为治疗帕金森病提供了一个强有力的突破点。


目前关于DTMS的研究越来越多，经过多年的技术研究，依瑞德集团研发出了多款具有自主知识产权的深部线圈，打破国外技术垄断，且可满足临床定制化研究服务。


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参考文献：

Francesca Spagnolo, Mario Fichera, Raffaella Chieffo, et al. Bilateral Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation With the H-Coil in Parkinson's Disease: A Randomized, Sham-Controlled Study. Neurol，2020.


以上内容由依瑞德集团医学中心翻译整理，有不足之处请指正，转载请注明出处。


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